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各相关单位:

为加强我市工伤和生育保险定点医院的医疗管理,提高基金的使用效率,方便参保人工伤、生育住院医疗费用的结算,自2014年2月10日起,参保人的工伤、生育医疗费用可在工伤和生育保险定点医院(见附件)直接结算。现将有关事项通知如下:

一、办理流程

(一) 工伤保险 

1.住院登记

发生事故伤害及已经认定工伤的职工,持社保卡或身份证到工伤保险定点医院抢救及治疗时,定点医院需对职工遭受事故伤害和工伤认定等情况进行核实。确认后在工伤保险结算系统进行住院登记。

2.出院结算

出院结算时,对已认定工伤的职工,由工伤保险结算系统打印发票和结算单,工伤职工只结算个人负担部分费用;未认定的,其费用个人全额自付。

 (二) 生育保险

1.单位备案

单位经办人员先登录“济南市社会保险网上服务系统”进行备案申报。生育前,单位经办人员再携带相关材料到市社会保险经办机构生育保险窗口进行备案确认。

2.住院结算

(1)入院登记

参保职工(男职工配偶)入院登记时,应持医保卡或身份证在生育保险结算系统登记。

(2)出院结算

出院结算时定点医院应打印发票、结算单(参保职工只结算个人负担部分医疗费用)。

3.生育津贴发放

结算信息上传后,核心端直接计算参保职工生育津贴并将生育津贴发放至参保人社保卡金融区(社保卡金融区不能使用的,生育津贴暂发放到新开的中国银行卡中)。

二、相关说明

(一)工伤保险

1.工伤门诊和在非定点医院治疗产生的工伤医疗费用,以及其他工伤待遇,仍按原规定及流程执行。

2.在省里参加医保的企事业单位人员和在市里参加医保的事业单位人员因工伤住院时,用本人身份证办理住院登记和结算。

3.职工工伤住院期间,发生目录外费用时,须先征得职工、家属或用人单位同意,签字后方可使用。

4.职工工伤住院期间,非工伤治疗发生的医疗费用,参加基本医疗保险的,按基本医疗保险相关规定执行。

(二)生育保险

1.门诊治疗或在非生育保险定点医院生育的,仍按原规定及流程执行。

2.单位经办人员需携带的纸质材料同前。

                                                   济南市社会保险事业局

                                                         2014年1月24日

 

附件:  第一批联网结算定点医院名单

        山东省千佛山医院

        山东大学第二附属医院

        山东省交通医院

        济南市第三人民医院

        济南市第五人民医院

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