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天津市提高肺结核病患者门诊待遇水平

      日前,记者从市人社局了解到,为进一步做好我市肺结核病防治工作,不断完善医保政策体系,减轻患者医疗费用负担,本市出台了《关于提高肺结核病患者门诊待遇水平有关问题的通知》(津人社局发〔2016〕2号)文件,要求2016年4月1日起提高肺结核病参保患者保障水平。
      一、适用范围
      凡参加本市基本医疗保险(含职工基本医疗保险和居民基本医疗保险)的人员,经本市结核病定点医疗机构确诊的肺结核病患者(以下简称“参保患者”)。
      二、待遇水平
    (一)报销比例。参保患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,报销时不设起付线,分别按照职工或居民基本医疗保险门诊特定疾病的报销比例审核支付。
    (二)最高支付限额。对于参保患者在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,实行限额管理。属于普通肺结核患者的,年最高支付限额为1万元;属于耐药肺结核患者的,年最高支付限额为1.8万元。
      最高支付限额分别与职工或居民基本医保住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。
      三、定点管理
      采取“定医院、定医师、定药品及诊疗项目”四定式服务管理形式,对15家定点医疗机构、执业医师、所用药品及诊疗项目,进行信息采集、登记建册、系统跟踪等针对性的服务医疗管理。
定点医疗机构要按照社保经办机构的要求,及时进行相关信息的登记备案工作。
      四、报销流程
    (一)登记。对于符合规定的参保患者,持本人身份证或户口本、社保卡,在定点医疗机构办理登记手续。同时由定点医疗机构录入信息系统,完成网上登记。
      异地居住的参保患者在异地就医前,需持身份证或户口本、社保卡、居住地医院出具的相关证明,到参保地社保分中心办理结核病就医登记手续。
      一次登记有效期为一个自然年度。
    (二)结算。参保患者到定点医疗机构进行检查治疗,实行刷卡就医,联网即时结算。因故未能即时联网结算的,按照职工 或居民垫付医疗费用报销流程执行。
      五、准入和诊断标准
    (一)准入标准。符合诊断标准的患者按照门诊特定疾病的登记办法予以登记。设置登记有效期为一个自然年度。
    (二)诊断标准。
      普通肺结核包括菌阳肺结核和菌阴肺结核
      耐药肺结核包括单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病、广泛耐药肺结核病
      六、诊疗项目和药品名单
       具体诊疗项目支付范围遵照现行《天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施标准》执行。
      具体药品目录支付范围遵照现行《天津市城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录异名库》执行。
     《通知》要求各定点医疗机构要严格按照相应诊疗规范和临床路径进行施治,并建立规范的参保患者信息数据库,实行信息动态管理,全程记录并按时上传就医诊疗信息,以确保救治效果。
     《通知》规定参保患者发生的住院医疗费用,按照职工或居民基本医疗保险住院报销政策执行;参保患者在15家定点医疗机构发生的符合本政策范围的门诊医疗费由职工或居民基本医疗保险基金分别列支。
来源:中国社保网


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